MDK-Erlösmanagement systematisch betrachtet

Die Einzelfall-Prüfquoten des MDK für Krankenhausbehandlungen im Sinne des § 275 SGB V steigen persistent von Jahr zu Jahr. Legt man hierbei zugrunde, dass die Kostenträger in 39,4% der Prüffälle Erlösminderungen erzielen, so verwundert es nicht, dass das Gesamtrückzahlungsvolumen der Krankenhäuser bundesweit allein im Jahr 2011 schätzungsweise bei einem Betrag in Höhe von 1,592 Mrd. Euro lag.

Nun liegt es in der Natur des Prüfverfahrens und der immensen Zahl von Behandlungen und Eingriffen, dass Leistungserbringer und Kostenträger bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung, der Kodierung einer operativen Prozedur oder Abbildung von Haupt-und Nebendiagnosen in einer Vielzahl von Fällen zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Der übliche und bis datohäufig erfolglos verlaufende Weg, sich als Krankenhaus gegen diese MDK-seitigen Kürzungen der stationären Aufenthaltserlöse zu wehren, ist die Durchführung eines sogenannten „MDK-Widerspruchsverfahrens“. Wie die Erfahrung aus dem Klinikalltag zeigt, ist dieses Verfahren für das Krankenhaus jedoch sehr nachteilbehaftet. Denn zum einen erfordert es einen sehr hohen Personal- und Zeitaufwand und zum anderen führt es nur in einer geringen Anzahl der Fälle zu den gewünschten Ergebnissen. Die Leistungserbringer sind mithin gezwungen, den Rechtsweg vor den Sozialgerichten zu bestreiten, sofern sie ihre Zahlungsansprüche geltend machen wollen.

Allerdings wird diese Option der gerichtlichen Verfolgung der Ansprüche lediglich bei ca. 0,6% der vom MDK geprüften und gekürzten Behandlungsfälle in Anspruch genommen. Dies liegt zunächst darin begründet, dass sowohl das im Raum stehende Kostenrisiko eines Rechtsstreits, als auch die mangelnde juristische Betreuung auf diesem sehr fachspezifischen Gebiet des Medizinrechts, eine abschreckende Wirkung haben.

Diese Ängste der Leistungserbringer sind jedoch unbegründet. Durch eine Effektivierung der Forderungsverfolgung mithilfe spezialisierten juristischen Sachverstands schon im Stadium des Prüfverfahrens lassen sich enorme ökonomische Potentiale nutzen. Den Kernpunkt der Zusammenarbeit zwischen Kanzlei und den verschiedenen Abteilungen des Krankenhauses (Medizincontrolling, Finanzbuchhaltung) bildet ein spezifisch zugeschnittenes Prozesssystem. Hierbei findet eine fortlaufende persönliche Beratung der entsprechenden Stellen statt, die bereits im Stadium des Prüfverfahrens beginnt und bis zur Klageerhebung vor dem Sozialgericht reicht. Somit lässt sich das wirtschaftliche Risiko einer juristischen Forderungsverfolgung vor den Sozialgerichten stark minimieren und gleichzeitig in einer Vielzahl von Fällen die MDK-seitig herbeigeführten Erlöskürzungen „zurückgewinnen“.

Bei Interesse an einer juristischen Beratung nehmen Sie Kontakt mit unserem Kooperationspartner auf: Rechtsanwaltskanzlei Alexander Walther.

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